Demande de baptême de plongée Prénom NOM Age (ans) E-mail Tel Date souhaitée (mercredi soir) Vacances de la toussaintVacances de févrierVacances de paques Santé Aucun certificat médical n'est demandé. Cependant, en cochant la case ci-dessous, je déclare n'avoir aucun des problèmes suivants : - cardiaques ou respiratoires (asthme, pneumothorax) - neurologiques (épilepsie) ou psychiatriques - diabète - problêmes O.R.L ou oculaires. OK pas de contre indication connue1 ou plusieurs contre-indications Un moniteur prendra contact avec vous pour valider ou non la séance. Afin de prévoir le matériel de plongée adéquat, merci de nous préciser votre pointure (pour les palmes) et votre taille (pour le gilet de stabilisation). Ceci est à titre indicatif. Pointure Taille XXSXSSMLXLXXLNe sais pas Information complémentaire Autorisation pour un mineur Prénom NOM du parent ou du du tuteur Tel du parent ou du tuteur Le parent ou tuteur donne son accord et sera présent Un petit sondage pour finir Comment avez vous connu le club de plongée ? Par un adhérent du clubPar le site WebPar la page FacebookPar la page InstagramPar un plongeur d'un autre clubPar hasard
